院長ブログ

・DSM-5になりPTSDのサブタイプに解離の有無が加わりましたが、解離を伴うと感情のovermodulation（過変調）が起こり、外傷記憶想起時の情動変化が減弱しうるとの報告があります（文献３）

・この外傷記憶想起時の情動変化は、PTSDに対する心理療法（特に持続エクスポージャー療法）が効果を発揮する際に必要な要素と考えられているため、解離サブタイプのPTSDでは、心理療法の効果が減弱するのではないかという点に着目したメタ解析の結果（文献２）が報告されましたので、みていきたいと思います。

・まずは文献1を参考に、PTSDに対する持続エクスポージャー療法について簡単にまとめておきます。

PTSDに対する持続エクスポージャー療法

 

・安全な状況で不安を喚起させる状況に向き合うようにサポートする

・PTSDの情動処理理論に基づく。

情動処理理論について

 

・トラウマ的な出来事を頭の中で消化し、処理していくことがPTSD症状を緩和させるとの仮説

・恐怖は、危険を回避する一種のプログラムとして記憶に再現されると考える

・PTSDにおける非現実的で異常な恐怖構造を修正し、不安を軽減するには以下の2つの条件が必要であるとする
（１）その人の恐怖や不安が引き起こされ活性化すること。活性化されないと恐怖構造を修正できない
（２）非現実的な恐怖構造の情報（トラウマについて話したり考えたりするとおかしくなるだろう）を現実的な情報（トラウマについて考えてもおかしくなったりしない）に置き換えること

・トラウマ記憶をしっかりと処理していくことがうまくいかないとPTSD症状の慢性化を招くと考える。PTSDの治療は情動の処理を促進することとなる

持続エクスポージャー療法の概略

・安全な環境で、想像エクスポージャー（心の中で繰り返しトラウマ体験を思い出す）および現実エクスポージャー（トラウマ体験後に、実際には安全でも怖くて避けるようになってしまった状況に現実場面で向き合うこと）により恐怖を引き起こす刺激にエクスポージャーし、恐怖記憶を活性化させる

・その時に恐れていることが起こる可能性がどの程度であるのか、また起こったとして何が困るのかについて現実に即して考えるための情報が与えられる

・外界の危険に対する恐怖のみならず、不安そのものについての役に立たない不正確な信念も否定される

・馴化により学習された恐怖構造が変わり、よりエクスポージャーによる恐怖が軽減していく

 

以上となります。

・持続エクスポージャーが推奨されない状況としては、希死念慮や自殺企図がある場合、現在もなお暴力や虐待を受ける可能性が高い場合、トラウマ体験についての十分な記憶がない場合などとされています。

・実施方法の詳細については文献1を参照してください

 

PTSDに対する心理療法の解離の有無による有効性の違い

背景

・およそ14%のPTSD患者が解離症状を有するサブタイプと言われている

・慢性的な長期トラウマ体験（幼少期の虐待など）に曝露されたPTSD患者においては、解離サブタイプが多いとされる。急性トラウマによるPTSD患者では外傷記憶の想起により心拍数増加が観察されたが、解離サブタイプでは外傷記憶を想起しても心拍数増加はおきなかったことが報告されている

・再体験/過覚醒タイプのPTSDにおいては、外傷記憶想起中のfMRIにおいて、内側前頭領域（覚醒度の調整と情動制御に関与する腹内側前頭前野と吻側前部帯状回を含む領域）の低活性化がみられた。このことは辺縁系（特に扁桃体）の過剰活性化が外傷記憶想起時にみられるとの報告と整合性のあるものである。

・一方で解離サブタイプにおいては、背側前部帯状回や内側前頭前野などの覚醒や情動の調節領域の過剰活性化がみられた。外傷記憶想起時に感情の過変調(overmodulation)が起きている可能性を示唆するものである。この感情の過変調により、外傷記憶想起時の情動変化が減弱しうるが、この外傷記憶想起時の情動変化は、PTSDに対する心理療法（特に持続エクスポージャー療法）が効果を発揮する際に必要な要素と考えられている。

・そのため、解離サブタイプにおいては、心理療法の有効性が非解離型のPTSDとは異なるのではないか、場合によっては、トラウマ焦点化療法はPTSD症状の悪化をもたらすのではないかと考えメタ解析を行った

対象と方法

・18歳以上のPTSD患者（DSM-IIIから5まで）。PTSDの症状変化、解離症状についてきちんとアセスメントしてあるもの。解離症状の重症度が治療前後で評価してあるもの

・オープン試験でもOK

・査読付き論文に公表されたもの

・必ずしも解離サブタイプのみを対象としたstudyではない

結果

・21 studies(N=1714、9つがRCT、12はオープン試験)

・介入技法はEMDRが5つ、持続エクスポージャー療法が５つ、認知行動療法が2つ、催眠療法が2つ、弁証法的行動療法が2つなど

・治療前の解離症状の程度（大半がDissociative Experiences Scaleで評価）と治療効果の相関は0.04で有意な相関なし

・Moderation analysisにより、トラウマ焦点化療法と非トラウマ焦点化療法について解離症状の影響による有効性の差はなし

結論

・非ランダム化、非盲検試験が大半なのでエビデンスの質は不十分だが、解離症状の有無はPTSDに対する精神療法の治療効果への影響はあまりない可能性がある

 

・以上のように解離があろうが、なかろうが、PTSDに対する心理療法の効果は全体としてはさほど違いがないのではないかとの結果になりました。

・ただしこれらは解離を有するサブタイプに絞った解析ではなく、解析対象となった論文もエビデンスの質が低いため、結果をうのみにすることもできません。patient level dataを用いた解析があるといいのですが。

 

・最後に解離に向き合う際に重要な考え方を引用してまとめておきます。

ジャネの解離の定義

・観念や機能など人格を構成する様々なシステム間の統合能力の破綻を解離と定義

・心理的緊張が低下すると、心的統合の範囲が狭まって意識野の狭窄が生じ、ある種の心理現象が特殊な一群をなして切り離される（解離）。こうした弛緩した放心状態でいろいろな雑念がまとまりなく浮かんでくるものを「心理学的自動症」と呼んだ

野間　俊一先生（「解離症患者の病識と治療」臨床精神医学 46(12):1489-1492 2017）より引用

 

・解離症患者は症状を取り去りたいのかどうかはっきりしないこと、それでも恒常的な不安を抱いており、その軽減を望んていること、そして根本には、他者への根源的不信と自己存在の後ろめたさがあること・・このように考えれば、解離症患者の治療の最終目標は、症状の軽減や除去ではなく、「自分が生きていてもいい」という自己存在の承認と、それを可能にするための他者への信頼の回復であることがわかる

・症状の存在を正確に把握するという表層的な意味での病識の獲得は解離症患者にとって必要ではない・・・症状の背後にある自己存在のテーマを含んだ疾病理解という意味での病識が可能であれば、解離症を治癒に向かわせる重要な病識だろう

・解離症患者は、現在の苦悩を生き抜くためになんとか解離症状を身につけることになったのだが、その症状自体が周囲の人からは「演技的で嘘っぽく」感じられて、一定の距離を置かれてしまいがちである・・・治療者はまずは患者の体験をそのまま受け取ることが大事である。患者の訴えをしっかりと聴取しそれが「解離という精神現象である」との判断を伝え、解離が生じているということは「心の守りが薄くなり傷つきやすい状態だと推測される」ということを説明することが重要なのである。

田中　究先生（「解離の臨床」臨床精神医学　43(8):1137-1142, 2014）より引用

・私が助言の際に心がけていること

１）基本的態度
・信頼関係をつくる
・症状の意味を考える

２）基本的対応
・症状の背景にある本人のしんどさ、ストレスをとらえる
・症状の意味に直面化させない
・症状にはほどよく関わる（必要な応援だけをして、退行促進的にはならない、熱心さのあまり関わりすぎることがないように注意する）
・逆転移感情に気づく

３）解離性障害についての確認
・解離性障害＝解離性同一性障害＝境界性パーソナリティ障害ではない
・解離性障害の治療＝外傷治療ではない

 

引用文献
１）PTSDの持続エクスポージャー療法　ワークブック　星和書店　バーバラ・O・ロスバウム　他著、訳　小西　聖子、金　吉晴
２）C.M. Hoeboer et al. BJPsych Open (2020) 6, e53, 1–8. doi: 10.1192/bjo.2020.30
３）Lanius RA, et al. Am J Psychiatry 2010; 167: 640–7.

PTSDの薬物療法についてのメタ解析がでていましたので（文献1）、PTSDについて少しまとめておきたいと思います

DSM-5になってから、DSM-IVまでの３つの症状群（再体験、回避/麻痺、覚醒亢進）から、回避/麻痺が2つの項目に分かれ、4つの症状群（再体験、回避、認知と気分の陰性の変化、覚醒亢進）に変化しました。

また無症状から遅れて発症することは極めてまれで、部分的な症状から診断基準を満たす状態に病態が進展することが多いため、発症遅延型から遅延顕症型に変更となりました。

また、解離症状の有無が予後に影響しうることから、解離症状の有無によるサブタイプが追加されました。

 

治療についてまずはガイドラインをみてみようと思いましたが、外傷体験を取り扱うにあたって、してはいけないことをまずみてみます。

外傷体験の被害者（災害での被災者なども含む）に対して、体験の内容や感情を聞きただすような災害直後のカウンセリング（心理的デブリーフィング）は有害ですので、してはいけません（文献2）。

その根拠は文献３、文献４によります。

 

心理的デブリーフィングの有害性

 

・この２つの報告(文献３，４)は、交通事故の被害者で入院した方を対象に、心理的デブリーフィング施行群と何もしない（リーフレットを受け取るだけ）対照群に無作為割付され、4か月後（文献3）、3年後（文献4）の予後が報告したものです。

・心理的デブリーフィングは、事故から24時間から48時間後までの間に施行され、1時間程度で外傷体験の想起、感情表出の促進、体験の認知的処理の促進、一般的な情動反応について、体験について話すことの価値や、徐々に通常生活に戻ることについての助言などが行われました。

・心理的デブリーフィング施行群は54名、対照群は52名でした。

・4か月後の状態ですが、心理的デブリーフィング群は、brief symptom inventoryの2つの下位尺度において有意に対照群より悪い結果でした。また侵入的記憶による苦痛を有する患者の割合は心理的デブリーフィング群9名、対照群5名。旅行への不安を有する患者は心理的デブリーフィング群　18名、対照群　16名でした。心理的デブリーフィングを行った方が、4か月後の心理的予後が悪いとの結果になりました。

・さらに3年後の状態ですが、3年後も追跡できたのは心理的デブリーフィング群30名、対照群31名でした。これらの対象者に対してImpact of Event Scale（IES）を施行し、侵入および回避の合計点を求めました。全体として3年後のIES得点について両群で有意差はありませんでしたが、ベースラインのIES得点が高い群と低い群に分けて解析すると、ベースラインのIES得点が低い軽症群では対照群と心理的デブリーフィング群とで3年後のIES得点で有意差がありませんでしたが、ベースラインのIES得点が高い重症群については、心理的デブリーフィング群で有意に予後が悪いとの結果でした。

・つまり、外傷直後の症状が強い人については、心理的デブリーフィングを行うと、年単位の長期予後も悪化させる可能性があるということになり、何もしない（安全を確保するなどを除いて）ほうがよほど良いということになります。

 

NICEガイドライン2018

 

続いて、治療法についてNICEガイドライン2018（文献５）をみてみます。

１）成人PTSDに対する心理療法として推奨されるもの

１．トラウマ焦点化CBT

・治療効果が年単位で持続しうる。様々な外傷体験に有効である。

・大半のエビデンスは外傷体験後３か月以上たってからの介入効果であり、外傷後１－３か月の時点での介入効果についてのエビデンスは限定的。

・個別の１２回のセッションによるトラウマ焦点化CBTが費用対効果において優れているとのエビデンスがある。一方集団でのトラウマ焦点化CBTについては臨床的ないし費用面において有用であるとはいえないようである。

・心理教育については、それ単独ではなく、トラウマ焦点化CBTと同時に提供されることが推奨される

２．EMDR

・EMDRについては、トラウマに焦点化CBTよりもエビデンスが少ない。EMDRとトラウマ焦点化CBTを直接比較した研究では有意な差は認められていない。

・EMDRは戦争関連のトラウマには有効ではないことが示唆されており、EMDRの推奨を非戦争関連トラウマに限定する。

３．支援付きコンピュータによるトラウマ焦点化CBT

・支援付きセルフヘルプおよび支援なしセルフヘルプ、特にコンピュータによるトラウマ焦点化CBTが、自己評価式PTSD症状などの改善において有用であるとのエビデンスがある。

・これらの有益性は、1年後まで維持された。どちらの介入も他の心理学的介入と比較して費用対効果が高かった。支援付きセルフヘルプと支援なしセルフヘルプの両方が有効であるが、支援付きセルフヘルプの方が臨床的にもコスト的にも優れているのは効果量が大きいためである。

・対面でのトラウマ焦点化CBTやEMDRよりも支援付きコンピュータによるトラウマ焦点化CBTを好むPTSDの成人のための選択肢としてこの方法を考慮すべきである。

・この方法の適応は重度のPTSD症状（特に解離症状）がなく、自分自身や他人に危害を加える危険性がない成人に限定される。

４．非トラウマ焦点化CBT

・非トラウマ焦点化CBTは、睡眠障害や怒りなどの特定の症状を対象とした場合に有益であり、PTSD症状の改善にもつながるという証拠がいくつかあったが、これらの有益性がどのくらいの期間維持されるのかは明らかではなかった。

・非トラウマ焦点化CBTは、個人トラウマ焦点化CBT、EMDR、セルフヘルプよりは費用対効果が低いが、present-centerd therapy、集団トラウマ焦点化CBT、個人トラウマ焦点化CBTとSSRIの併用、カウンセリング、無治療などの他の介入よりは費用対効果が高かった。

・非トラウマ焦点化CBTは第１選択にはならないが、トラウマの記憶と直接向き合う準備ができていない場合の選択肢となり、トラウマに焦点を当てた介入の利用を促進することができる。また、トラウマに焦点を当てた介入の後に残存する症状を対象とするためにも使用できる。

(この非トラウマ焦点化CBTの特定の症状への推奨と支援されたコンピュータによるトラウマ焦点化CBTの推奨の追加がこれまでのガイドラインとの大きな違いとなっている)

２）成人PTSDに対する薬物療法

・SSRIとベンラファキシンがPTSDの治療に有効であるというエビデンスがある。

・SSRIについては効果量はベンラファキシンよりも小さい。

・薬物治療を希望する場合にはSSRIとベンラファキシンのいずれかを検討してもよいが、PTSDの第一選択の治療とすべきではない。

・SSRIが推奨されている心理的介入のいずれよりも効果が低いことが理由の一つである。

・SSRIはEMDR、個人トラウマ焦点化短期CBT、または支援を伴うセルフヘルプよりも費用対効果が低い。

・特定のSSRI（セルトラリン、フルオキセチン、パロキセチン）の有効性に有意な差があるという証拠はない。

・抗精神病薬は、単独でも併用でも、PTSD症状の治療に有効であるといういくつかのエビデンスがある。しかし、SSRIや心理的介入を支持するエビデンスよりも限定的である。

・抗精神病薬は心理療法の補助的なものとしてのみ考慮すべきである。しかし、症状が他の薬物治療や心理療法に反応せず、対処困難な精神症状や行動を呈している場合には抗精神病薬は選択肢となりうる。

 

以上となります。薬物療法は心理療法の次ということになります。2013年のコクランレビュー（文献６）ではトラウマ焦点化認知行動療法（効果量：-1.62）、EMDR（効果量:-1.17）などとなっています。

最近薬物療法について、効果量を症状ごとに少し細かく評価したメタ解析がでましたので、みてみたいと思います（文献１）。ただし数字の羅列になりますので、実際の論文も参照しながらご覧ください。

 

成人PTSDの薬物療法

背景

・2017年にはPTSDの生涯罹患率が3.9%と報告されており、外傷体験への曝露率は5.6%と報告されている（Koenenら 2017）。

・2005年のNCS-R(National Comorbidity Survey Replication)ではアメリカ成人のPTSD生涯罹患率を6.8%と報告している

・2018年のMRI研究においては、PTSDは海馬体積の減少などと関連していることが報告されている（Bromisら　2018）。またノルアドレナリン系の活動亢進も報告されている（Milaniら　2017）

・現在アメリカ心理学会ガイドライン（2017）では、薬物療法としてフルオキセチン、パロキセチン、セルトラリン、ベンラファキシンを推奨しており、セルトラリンとパロキセチンのみがFDAに承認されている（日本も同様）。

・一方でリスペリドンやトピラマートについてのエビデンスは十分ではない。またPTSDのサブタイプや重症度（戦争や性被害か、暴力かなど）によりどのような治療が推奨されるのかもよくわかっていない。

・そこで臨床的特徴によってどのような治療法が最適かについてメタ解析を行った

方法と対象

・成人（18歳以上）PTSD（DSM-IIIからVないしICD-10）
・単剤ないし増強での経口ないし静注による薬物療法
・プラセボないし実薬対照試験
・78 RCTs：うち14はすべて男性が対象。31が退役軍人を対象とし戦争関連PTSD
・DSM-5からは中核症状が4つ必要（侵入症状、回避、過覚醒、麻痺）となったが、それまでは3つ（侵入症状、回避、過覚醒）

結果

・ラモトリギン（N=1 RCT）、divalproex（N=2）、プレガバリン、トピラマートいずれもプラセボと比較して有意差のみられた尺度（回避、過覚醒、侵入）なし

・クエチアピン（N=１：n=42）は全症状尺度（SMD=-0.49,CI:-0.93, -0.04）、侵入症状（SMD=-0.55,CI:-1.00,-0.10）、回避（SMD=-0.53,CI:-0.98, -0.09）、過覚醒は有意差なし、抑うつ（SMD=-0.63,CI:-1.08,-0.18）、不安は有意差なし。Nが少ない

・リスペリドン（N=6 RCTs：n=206）は全症状尺度（SMD=-0.23,CI:-0.42, -0.03）、侵入症状は有意差なし、回避（SMD=-0.36,CI:-0.56, -0.15）、過覚醒は有意差なし、抑うつは有意差なし、不安は有意差なし

・オランザピン（N=3 RCTs:n=34）は全症状尺度（SMD=-0.66,CI:-1.19, -0.13）、侵入症状は有意差なし、回避は有意差なし、過覚醒は有意差なし、抑うつ（SMD=-0.81,CI:-1.41,-0.20）,ｎが少ない

・ベンラファキシン（N=2 RCTs:n=340）は全症状尺度（SMD=-0.29,CI:-044, -0.14）、侵入症状（SMD=-0.25,CI:-0.40,-0.10）、回避（SMD=-0.20,CI:-0.35, -0.05）、過覚醒（ SMD=-0.28,CI:-0.43,-0.13 ）、抑うつ（SMD=-0.21,CI:-0.36,-0.06）、不安は報告されていない。どれもSMDは小さい

・セルトラリン（N=6 RCTs:n=494）は全症状尺度（SMD=-0.22,CI:-035, -0.10）、侵入症状（SMD=-0.45,CI:-0.75,-0.16）、回避（SMD=-0.26,CI:-0.47, -0.06）、過覚醒（ SMD=-0.33,CI:-0.46,-0.20 ）、抑うつは有意差なし、不安は有意差なし（意外なことに）

・フルオキセチン（N=6 RCTs:n=521）は全症状尺度（SMD=-0.27,CI:-042, -0.12）、侵入症状（SMD=-0.27,CI:-0.43,-0.10）、回避（SMD=-0.24,CI:-0.41, -0.08）、過覚醒（ SMD=-0.20,CI:-0.37,-0.04 ）、抑うつ（SMD=-0.25,CI:-0.40,-0.10）、不安（SMD=-0.28,CI:-0.44,-0.12）

・パロキセチン（N=4 RCTs:n=533）は全症状尺度（SMD=-0.48,CI:-060, -0.36）、侵入症状（SMD=-0.40,CI:-0.52,-0.27）、回避（SMD=-0.39,CI:-0.51, -0.27）、過覚醒（ SMD=-0.42,CI:-0.54,-0.30 ）、抑うつ（SMD=-0.49,CI:-0.61,-0.36）、不安はN=１:n=17のみの報告しかなく、有意差なし。いずれもSMDが比較的他の薬剤より良好なのが特徴

・シタロプラムはN=1:n=25の小規模試験しかなくnegative。エビデンスは不十分

・ミルタザピンとアミトリプチリンは小規模試験が1つしかなく、明確な結論は出せない

・CAPS得点で60－79点の重症群を対象とした試験の結果によると、フルオキセチン（n=421、MD：--5.23 CI:-10.20,-0.27）、パロキセチン（n=1044、MD：-12.63 CI:-15.78,-9.48）、クエチアピン（n=80, MD：-11.81 CI:-22.18,-1.44）のみ有意差あり。

・CAPSが80点以上の最重症群を対象とした試験の結果については、フルオキセチン（n=301,MD：-7.80 CI:-14.75,-0.85）、オランザピン（n=47,MD：-17.49 CI:-32.68,-2.30）、セルトラリン（n=427, MD：-5.41　CI:-8.70,-2.11）、ベンラファキシン（n=687, MD：-8.10 CI:-12.27,-3.92）が有意差あり。パロキセチンについてはn=30程度の小規模試験しかなく結論がだせない

・退役軍人を対象としたものについては、アミトリプチリン(n=33)、フルオキセチン(n=12)、オランザピン(n=19)など小規模のものや、クエチアピン(n=80)、リスペリドン(n=351)、セルトラリン(n=208)、トピラマート（n=91）などがあり（パロキセチンはない）、有意差がみられたのは、クエチアピン（ SMD：-0.49 CI:-0.94,-0.04）、リスペリドン（ SMD：-0.22 CI:-0.44,-0.01）、トピラマート（ SMD：-1.14 CI:-2.16,-0.12）のみ。セルトラリンが比較的規模がそろっているが有意差がなく、非定型抗精神病薬でわずかに有意差があったことから、戦争による心的外傷については薬物療法はなかなか難しいことを表しているのか。エビデンス自体もまだまだ不十分

結論

・PTSDに対する薬物療法の効果量は全体として概ねsmallの範疇。心理療法が第1選択であることがよく理解できる。エスシタロプラム、ボルチオキセチンなどのエビデンスはまだない。ミルタザピンも不十分。

・非定型抗精神病薬による増強も選択肢だろうが、クエチアピン、オランザピンはNがまだ少なく（有意差はでているが）、リスペリドンも結果はあまりぱっとしない。

 

引用文献
１）Zhen-Dong Huang et al. Front Pharmacol. 2020 May 8;11:559
２）災害時地域精神保健医療活動ガイドライン　平成13年度厚生科学研究費補助金（厚生科学特別研究事業）「学校内の殺傷事件を事例とした今後の精神的支援に関する研究」
３）Hobbs M. et al.　BMJ. 1996 Dec 7;313(7070):1438-9
４）R A Mayou et al. Br J Psychiatry . 2000 Jun;176:589-93. doi: 10.1192/bjp.176.6.589.
５）NICE guideline (NG116) https://www.nice.org.uk/guidance/ng116
６）Bisson JI, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 13;2013(12):CD003388. doi:10.1002/14651858.CD003388.pub4.

掲載を急ぐあまり、COVID－19に関連した論文の査読過程がずさんとなり、Lancet誌やNEJM誌に掲載された論文が取り下げとなったことが話題となりましたが、さっそく今日の勉強会でそういう状況に直面しました。
扱った論文は、lancet psychiatryのMost readに載ってた、文献1の. ”Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic”だったんですけど、重症コロナウイルス感染症に伴う精神症状は知っておいた方がいいし、ここ最近で一番よく読まれてる論文だし、無料だからこれはいいと思って読んだんですけど、間違いがあって、しっかりしてほしいと思いました。
間違いあったのは12ページの右段7行目”MRI demonstrated larger leptomeningeal spaces in eight (62%) of 13 patients”
COVID-19で精神症状を呈し、MRIを撮像された患者の13名中8名でくも膜下腔の拡大がみられた。と訳せると思うんですけど、これは間違いです。
引用元の論文（文献2）では”Enhancement in leptomeningeal spaces was noted in 8 patients”と書いてあり、くも膜下腔の高信号域がみられたということなのです。拡大したなんてどこにもない。
どんなに掲載を急いでも、こんな間違いはいかんです。どんな画像なんだろうと思って、たまたま元論文をあさってみたからよかったようなものの、誤った情報を流してしまうところでした。
lancet psychiatryに掲載された論文はこれまでのエビデンスのまとめが載ってて好きなんですけど、COVID関連論文は気を付けないといけないと思いました。

１）Jonathan P Rogers et al. Lancet Psychiatry 2020 Published Online May 18, 2020
２）Julie Helms et al. N Engl J Med . 2020 Jun 4;382(23):2268-2270. doi: 10.1056/NEJMc2008597. Epub 2020 Apr 15.

いじめに関して、いくつかの情報をまとめておきたいと思います。

 

いじめの定義

 

まず「いじめ」とは何か、ですが、平成25年に制定されたいじめ防止対策推進法第２条によると、

「この法律において「いじめ」とは、児童等に対して、当該児童等が在籍する学校に在籍している等当該児童等と一定の人的関係にある他の児童等が行う心理的又は物理的な影響を与える行為（インターネットを通じて行われるものを含む。）であって、当該行為の対象となった児童等が心身の苦痛を感じているものをいう」

となっています。被害者の主観的な感情が重要である点がポイントとなります。

これは、いじめの”深刻さ”を評価する際に、加害者が行った行為が性質が客観的に見て深刻であるかのみでは評価されないということです。

つまり、暴力行為と言葉による嫌がらせを伴ういじめが、言葉のみのいじめと比較してより深刻であると一般的に言うことはできず、いじめを受けた被害者が、どのような心理的ないし物理的苦痛を受けたか、によりいじめの深刻さは定義されるということになります。

日本の被害者への心理的影響を主体とした定義では一部のいじめ被害者を見落としてしまう可能性も指摘されています。
例えば文献１ではいじめを以下のように定義しています

”Bullying is any unwanted aggressive behavior(s) by another youth or group of youths . . . that involves an observed or perceived power imbalance and is repeated multiple times or is highly likely to be repeated. Bullying may inflict harm or distress on the targeted youth including physical, psychological, social, or educational harm.”

「いじめとは、他の青少年または青少年グループによる、観察された、または知覚された力関係の不均衡を伴う、望まれない攻撃的な行動であり、複数回繰り返されるか、またはその可能性が高いものである。いじめは、対象となる青少年に身体的、心理的、社会的、教育的な被害を含め、被害や苦痛を与える可能性がある」とされています。

ポイントは、「観察された」「可能性がある」との記載が入っている点で、いじめを受けたすべての青少年が、いじめによってどのような被害や苦痛を受けたかをすぐに特定したり、表現することができるわけではないことがありうるということです。

例えば、神経発達症児は、自分がいじめられたりからかわれたりしても、いじめであることを理解できず、将来的にはそれが繰り返されることで重大な結末を招く可能性があるものの、現時点では大きな苦痛を主観的に感じているとは限らないということです。このようなケースもいじめと定義すべきとされています。ですので、被害者の捉え方のみがいじめを定義する要件ではないとされています。

 

いじめの早期発見

 

いじめ被害者の心理的苦痛をきちんとアセスメントすることができないと、教師は潜在的ないじめの存在を見落とす危険もあります。

文献２によるとオーストラリアの8歳から16歳までの女子913人、男子755人のうち、約半数の回答者（682人）が、過去 12 ヶ月間に少なくとも 1 回はいじめられたことがあると報告しました。

このうち、教師に助けを求めたのは男子の41.1％、女子の35.6％でした。

日本での調査結果では、いじめ発見のきっかけとして、教職員が発見した割合が約13％、本人が訴えたのは約18％、アンケート結果が約52％、保護者からの訴えが約10％となっています（平成30年児童生徒の問題行動等生徒指導上の諸問題に関する調査より）。

つまり、いじめを受けても教師に助けを求めない児童生徒の割合の方が大きいということになります。

これについては、児童生徒の教師への信頼度などにより個人差はあるでしょう。普段から相談しやすい体制作りが重要であるということになります。

アンケートで明らかになる割合が過半数であり。文科省の作成した「いじめ防止等に効果的な学校基本方針の例」では、「各学期に1回以上、無記名でいじめに特化したアンケートを行う」こととなっています（それを忠実に反映した学校いじめ防止基本方針はあまりないようです。だいたい年に2回とかのところが多いようです）。

保護者への定期的なアンケート実施も必要と思われます

 

いじめの被害者、加害者の割合

 

日本での小学校から高校までのいじめ認知件数は平成30年度で年間約54万件となっていますが、これはのべ件数ですので、実際に被害を受けた児童生徒の割合はわかりません。

アメリカでの年齢層が若干異なる4つの全国調査の結果（文献１）によると、National Crime Victimization Survey では、2011年に12歳から18歳の28％が学校でいじめを受けたことがあると回答しています。

高校生を対象としたYouth Risk Behavior Surveyでは、2011年には20％の生徒が前年に学校の敷地内でいじめを受けたことがあると報告しています。

The Health Behaviour in School-aged Childrenは、5年生から高校1年までの児童生徒を対象とし、2009～2010年には、28％の児童生徒が過去2カ月間に少なくとも1回学校でいじめを受けたことがあり、11％の児童生徒がこの期間に月に2～3回以上いじめを受けたことがあると報告しています。

2歳から17歳までを対象とした養育者と児童生徒を対象とした全国電話調査では、13パーセントの子どもたちが身体的ないじめを受け、20パーセントの子どもたちが前年にいじめられたり、感情的ないじめを受けたりしたことがあることがわかりました。

アメリカと日本では状況は異なるかもしれませんが、日本がアメリカと同じ状況であり、仮に年間のいじめ被害率が20％とすると、日本での年間いじめ発生件数は小学校から高校までの児童生徒数を1250万人とすると、少なくとも250万件と推計されることとなります。

人種的問題などの背景の違いはありますが、潜在的ないじめ発生件数はもっと多い可能性があることに注意を要します。

一方、いじめに関して、第一群を、他人をいじめているが、自分自身はいじめられていない群（被害者）、第二群を、いじめられているが、他の人をいじめていない群（加害者）、第三群を、自分自身がいじめられているだけでなく、他の児童生徒もいじめている群（被害者であり加害者でもある）とすると、いじめに月に 2～3 回以上関与していた小学3 年生から 高校3年生を対象とした研究では、第一群が全生徒の 13％（被害者）、第2群が4％（加害者）、第3群が3％（被害者であり加害者でもある）との調査結果が報告されています（文献１）。

単なる加害者と同じくらいの割合で加害者かつ被害者も存在する可能性があることに注意を要します。

 

いじめの態様

 

どのようないじめが認知されているかについて、文科省平成30年児童生徒の問題行動等生徒指導上の諸問題に関する調査より引用すると、「冷やかしやからかい，悪口や脅し文句，嫌なことを言われる」が62.7％（いじめ全体に占める割合）、「仲間はずれ，集団による無視をされる」が13.6％、「軽くぶつかられたり，遊ぶふりをして叩かれたり，蹴られたりする」が21.4％、「ひどくぶつかられたり，叩かれたり，蹴られたりする」が5.5％、「金品をたかられる」が1.0％、「金品を隠されたり，盗まれたり，壊されたり，捨てられたりする」が5.5％、「嫌なことや恥ずかしいこと，危険なことをされたり，させられたりする」が7.8％、「パソコンや携帯電話等で，ひぼう・中傷や嫌なことをされる」が3.0％などとなっています。

海外のデータでは、12－18歳におけるネットいじめ被害を受ける割合が生徒全体の9％（いじめに占める割合ではなく、生徒全体に占める割合）との報告もあり、悪い噂を流す（18％）、悪口（18％）に次いで3番目に多い態様であったとの報告（文献1）もあり、海外では生徒の10人に1人がネットいじめの被害を受けているとの報告（2014年）もあり注意を要します。

 

いじめの加害者の心理と加害者のリスク

 

いじめ加害者になる心理的背景としては、一般化は困難であるにしても、以下のような状況は想定すべきでしょう。

加害者における家庭環境における問題や未熟な防衛機制の発動しやすい状況など、学校内外での抑圧された状況が、心理的な代償として、被害者をターゲットとするいじめにつながると理解できる場合があります。

このあたりはいじめ加害者の保護者と面談の際、考慮すべき状況と思われます。

またいじめ加害者のその後の経過として、中学時代にいじめ加害者となると、成人になってから3つ以上の犯罪歴を持つ可能性が4倍になることや、後に犯罪に巻き込まれるリスクが高いことがわかっています。

また中学生でいじめ加害者となることは、その後の他人へのセクシュアル・ハラスメントやデート・バイオレンスの加害者となるリスクが高いことがわかっています（文献1）。

このようなことから、被害者のみならず、加害者へのケアも重要であることがわかります。

単なる加害者に対する注意や叱責、懲罰によるいじめの抑圧は、さらに加害者の抱える心理的問題を悪化させる可能性があり、問題行動の修正のための肯定的なモデルが提案されていないため、最小限の効果しかないと言われています（文献３）

 

いじめへの対応について

 

いじめにどう対応すべきか、文科省の「いじめ防止等に効果的な学校基本方針の例」によれば、
＊いじめられた生徒又はその保護者への対応
・ 生徒から，事実関係の聴き取りを行う。
・ 生徒や保護者に「最後まで守り抜くこと」や「秘密を守ること」をはっきりと伝える。
・ 生徒の個人情報の取扱い等，プライバシーには十分に留意する。
・ 事実確認のための聴き取りやアンケート等により判明した情報は，家庭訪問等で速やかに保護者に伝える（即日対応）。
・ 生徒にとって信頼できる友人や教職員，家族等と連携して支える。
・ 安心して学習に取り組むことができるよう，必要に応じて別室での学習を提案する。
・ 状況に応じて，スクールカウンセラーやスクールソーシャルワーカーなどの協力を得る。
・ 謝罪や事後の行動観察の結果，いじめが解消したと思われる場合でも，見守りは継続する。
＊ いじめた生徒への指導又はその保護者への助言
・ 生徒から事実関係の聴き取りを行う。
・ いじめとして認知した場合，組織で速やかに対応し，謝罪の指導を行う。
・ 聴き取った内容を速やかに保護者に連絡し，事実に対する保護者の理解を得る。
・ 保護者と連携した適切な対応ができるよう協力を求めるとともに，継続的な助言を行う。
・ 組織として毅然とした指導を行い，いじめは絶対に許されない行為であることを理解させる。
・ 生徒が抱える問題にも目を向け，いじめを繰り返さないよう継続的に指導・支援する。
＊ いじめが起きた集団への働きかけ
・ 知らなかった生徒や傍観していた生徒に対しても，自分の問題として捉えるように指導する。
・ いじめをやめさせることはできなくても，誰かに知らせる勇気を持つよう伝える。
・ はやしたてたり，同調したりする行為は，いじめに加担する行為であることを理解させる。
・ 教育活動全体を通して，いじめは絶対に許されない行為であり，根絶しなければならないという態度を育む。

などとなっています。

実際にどのような対応がなされているかですが、文科省平成30年児童生徒の問題行動等生徒指導上の諸問題に関する調査によれば、「いじめられた児童生徒への特別な対応」（特別な対応と書いてありますので、上記のいじめられた生徒又はその保護者への対応以外の対応と思われます）としてはは「スクールカウンセラー等の相談員が継続的にカウンセリングを行う」が3.2％、「別室を提供したり，常時教職員が付くなどして心身の安全を確保」が4.0％、「緊急避難としての欠席」が0.2％、「学級担任や他の教職員等が家庭訪問を実施」が11.3％、「学級替え」が0.1％、「当該いじめについて，教育委員会と連携して対応」が2.9％、「児童相談所等の関係機関と連携した対応（サポートチームなども含む）」が0.3％など（複数回答可）となっています。

続いて、「いじめる児童生徒への特別な対応」としては、「スクールカウンセラー等の相談員がカウンセリングを行う」が1.8％、「校長，教頭が指導」が4.8％、「別室指導」が11.3％、「学級替え」が0.1％、「退学・転学」が0.1％、「停学」が0.1％、「出席停止」は全国で1名（中学校1件）のみ、「自宅学習・自宅謹慎」（出席停止との違いがいまいちわかりませんが）が0.2％、「訓告」が0.1％、「保護者への報告」が45.6％、「いじめられた児童生徒やその保護者に対する謝罪の指導」が43.4％、「警察等の刑事司法機関等との連携」は0.2％、「児童相談所等の福祉機関等との連携」が0.2％、「病院等の医療機関等との連携」が0.1％、「地域の人材や団体等との連携」が0.1％などとなっています（0.1％で500件程度）。

 

いじめに対する対応として、推奨されない方法が存在します。文献1によれば、いじめをした生徒を自動的に停学にするゼロ・トレランス・ポリシーは推奨されません。

またいじめをする生徒を一緒にグループ化することは、攻撃性を高め、いじめを悪化させる可能性があります。

また簡潔な集会や1日だけの啓発キャンペーンは、児童生徒に対する持続的な教育効果という点では、ほとんど効果がないと言われています。

またいじめ対策としては、傍観者をいかに仲裁者ないしシェルターのような存在にするかが重要であるとの議論もあります（文献４）。

これは教師の介入の契機をつくるため、およびたとえ中立的な存在であっても（友人とまでは言えなくても）、被害者を孤立させない仲間の存在があることにより、いじめによる心理的苦痛の軽減効果が大きいことを示唆する研究結果が存在していることによります。

文献1によれば、オンライン実験により、オンラインの活動から排除された若者について、無作為に未知の仲間とのインスタント メッセージのやり取りを行う群と、孤独なコンピューター ゲームをプレイする群とに割り付けしたところ、心理的苦痛からの回復は、孤独なコンピュータゲームをプレイするよりも、未知の仲間と対話する機会を持っていた人のためにはるかに迅速であったことが報告されています。

これらの知見は、中立的な社会的交流でさえも、いじめられた後の心理的苦痛の回復に有用である可能性があることを示唆するものです。

したがって、教室における傍観者をいかに積極的に関わりうる存在にするかは重要といえます。

教師らの介入により、どの程度いじめの軽減効果があるかについては、文献２によると、いじめ被害者223名へのアンケートにより、7割近い児童生徒がいじめがなくなった（29％）ないし減少した（39％）と報告しています。

悪化したと答えたのは全体の7.6％でした。

このように教師の介入により大半が改善していることから、まずはいじめを教師が知るところとし、教師が介入を行うことが重要と言えます。

また教師はいじめを認知した場合には速やかに介入することが求められます。

文献3によれば、教師がいじめを無視したり矮小化したりする場合、あるいは教師の介入の欠如を生徒がいじめを暗黙のうちに受け入れていると解釈する場合、攻撃的な行動が増える可能性が高くなるとされています。

また被害を受けた生徒は今後いじめを報告することを躊躇し、いじめを観察した生徒は介入したり助けを求めたりする意欲が減退すると感じることがあります。

教師が介入して、教師はいじめは受け入れられないことを伝えると、その結果、生徒はこの種の行動を正当化しようとする傾向が少なくなります。

また、いじめは放置すればするほどエスカレートする可能性も指摘されています（文献４）。早期介入が重要といえます。

教師の介入手法としては大まかに3つの戦略があるとされます。

第一は，加害者に対する懲罰戦略（指導，叱責、除名など）です。

しかし先に述べたように、この方法は社会的行動の修正のための肯定的なモデルが提案されないと、効果が乏しいものとなります。また加害者の心理的ケア（特に未熟な防衛機制が関与していると考えうる場合）が置き去りになってしまうと、根本的問題の解決にはなりません。

第二の戦略は、被害者や加害者に向けられた個別の支援であり、心理的に支援し、被害を受けた生徒への共感を高めることです。

第三の戦略は、生徒間の協力を促進し、保護者や他の専門家の支援を得て、クラスのすべての生徒を巻き込む支援協力的介入になります。

文科省の「いじめ防止等に効果的な学校基本方針の例」では、加害者の保護者とも連携し、より効果的な加害者への教育的介入を模索する方向性が提示してあります。

この際、加害者の保護者の加害生徒への関わり方、家庭環境などが加害行為の背景要因として存在していないかをアセスメントすることは重要と思われます。実際には平成30年の文科省の報告では、先にみたように、加害者の保護者に対して報告などを行ったケースは全体の45.6％とされており、保護者との連携は半数以下となっている現状があり、今後の課題と思われます。

いじめが集団で行われている場合の対処は困難度が高いと言われていますが、以下のような方法が提案されています（文献２）

第1にサポートグループ法とよばれる方法があります。

これは、まず被害者にインタビューを行い、いじめの影響を受けた経緯や加害者が誰であるかなどの詳細な知識を収集します。

その後、この知識を加害者らと共有し、被害者をサポートし、加害者にも同じように影響を与えることを期待されている生徒を含む会議で共有し、加害者集団の問題意識の自覚と行動変容を期待するものです。

第2に共有懸念法（Method of Shared Concern）、またはPikas法として知られる方法があります。

この方法では、加害者である疑いのある生徒との一対一の面談に始まり、ついで被害者との面談が行われ、その後、加害者である疑いのあるすべての生徒との面談が行われ、話し合いによるいじめ解決策となりうる積極的な提案を考案し、可能であれば、被害者を含む最終的なグループ面談で解決策について合意するという包括的なアプローチになります。

 

いじめ防止対策推進法の施行に伴い、年々認知されるいじめ件数が増加し、現場の先生方のご負担は増えていきますが、先生方の心身の健康を保持しながら、包括的かつ効果的ないじめ対策が進むことが期待されます。

 

引用文献
１）National Research Council 2014. Building Capacity to Reduce Bullying: Workshop　Summary. Washington, DC: The National Academies Press.　https://doi.org/10.17226/18762.
２）Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 2338; doi:10.3390/ijerph17072338
３）De Luca L, Nocentini A and Menesini E (2019) The Teacher’s Role in Preventing Bullying.　Front. Psychol. 10:1830.　doi: 10.3389/fpsyg.2019.01830
４）荻上 チキ. いじめを生む教室 子どもを守るために知っておきたいデータと知識 (PHP新書). 株式会社PHP研究所.

基礎研究レベルの話ですので、こんなお話もあるのかくらいの感じでみてください。

中枢神経疾患と腸内細菌叢の関係について2019年にNature,Cellなどの主要雑誌に論文が掲載され（文献１、文献３）、つい先日の5月にもNature誌に腸内細菌叢の論文（文献２）が掲載されたので、これはちょっと注目かもしれないということでとりあげてみました。

まず2019年のNature論文（文献1）について触れてみます。

この論文では、家族性ALSにみられる変異SOD1蛋白質を発現するように遺伝子を組みこんだトランスジェニックマウスを作成し、SOD1変異ALSモデルマウス（仕様上イタリックにできないため、遺伝子表記をそのままにしています）の病態進行と腸内細菌叢の関係性が調べられました。

SOD1遺伝子変異によるALSの頻度は家族性ALS（ALS全体の5－10%程度と言われている）の中のさらに20％程度と言われています。

Blacherらはまず最初に、SOD1変異ALSモデルマウスの腸内細菌叢を各種抗菌薬を投与することにより除去しました。その結果病態進行が増悪しました。

続いて、健常マウスとALSモデルマウスの腸内細菌叢の構成細菌が調べられました。

その結果、細菌の種類が異なることが明らかになりました。

11種類の細菌がモデルマウスの病態進行に影響を及ぼしうることが同定されました。

続いて、11種類の細菌を1つずつ腸内細菌叢除去モデルマウスに投与したところ、1つの細菌（Akkermansia muciniphila）が病態進行遅延をもたらしうることがわかりました。

一方、Ruminococcus torquesとParabacteroides distasonis は病態悪化をもたらしました。

Akkermansia muciniphilaの産生するニコチンアミドが中枢神経に到達し、保護的な作用を発揮するらしいことがわかりました。

研究者らはさらに、37名のALS患者について、便の遺伝子解析を行うことで腸内細菌叢を調べ、29名の健常者と比較しました。

その結果、患者群と健常群とで腸内細菌叢の構成が異なることがわかりました。ALS患者においてはニコチンアミドを産生する腸内細菌が少ないことがわかりました。

以上が昨年のNatureでの報告になります。

今回のNature論文（文献2）では家族性ALSにおいて最も頻度が高い（家族性ALSの30－40%程度を占めるといわれている）C9orf72遺伝子に関連した報告です。

家族性ALSにおけるC9orf72遺伝子変異とは、第1イントロン領域のGGGGCCの6塩基繰り返し配列が過剰伸長し、この領域由来のリピート関連非ATG依存性翻訳（RAN翻訳：開始コドンを介さない非定型的な翻訳形式）によるジペプチド繰り返し転写産物（理屈では5種類のジペプチド繰り返し配列蛋白質：poly-グリシン-プロリン（GP）、poly-グリシンーアラニン（GA）、poly-グリシン-アルギニン（GR）、poly-プロリンーアルギニン（PR）、poly-プロリンーアラニン（PA））が生じるものです。

これらのうち特にpoly-GR,poly-PRの細胞毒性が注目されています。

TDP-43蛋白症の病理を呈することは他のALSと共通になります。

ハーバード大学のBurberryらは、C9orf72遺伝子を改変し、C9orf72変異ALSモデルマウスを作成しました。

これらモデルマウスでは免疫系の過剰応答がみられ、脳内炎症の亢進と運動機能の低下、生存期間の短縮などがみられました。　

一方で、Broad Instituteでの全く同じ遺伝子変異を有するモデルマウスにおいては、生存期間の延長など正反対の結果が報告されており、環境要因が生存期間に影響することを示唆する結果が得られました。

環境要因が何かを調べるため、ハーバードの研究室とBroad Instituteの研究室との細菌やウイルスの環境の違いが調べられました。

その結果、murine notovirusというウイルスと、Pasteurella pneumotropica, Tritrichomonas muris, Helicobacterと呼ばれる細菌がハーバードの研究室で多く存在することがわかりました。

ハーバードの研究室のモデルマウスに広域スペクトラムの抗菌薬を投与し、細菌を除去するか、もしくはBroad Instituteのモデルマウスより採取した糞便移植を行ったところ、ハーバードのモデルマウスの炎症反応が減弱しました。

研究者らは、細菌がどのように炎症をもたらすのかを調べるため、腸内細菌と共にマクロファージを単離しました。

その結果、ハーバードのマウスより採取され、腸内細菌と共に培養されたマクロファージは、Broad Instituteのマウスより採取された腸内細菌よりも、有意に多くの炎症促進性物質を放出することがわかりました。

以上の結果は、C9orf72蛋白質機能が低下すると、環境、特に腸内細菌叢が自己免疫、神経炎症、運動障害などの修飾因子となりうることを示唆するものといえます。

この結果からわかるのは、もし環境的に脆弱な一部の人々がいるとすると、腸内細菌の力もバカにならない可能性があるということでしょうか。

 

2019年のCell誌に掲載されたのは、自閉スペクトラム症患者由来の腸内細菌叢を無菌マウスに移植したところ、健常者からの腸内細菌叢を移植したマウスと比較してASD様行動を多く示したという報告になります（文献３）

というわけで、ALS（NCT03766321）、パーキンソン病（NCT03876327）などの神経変性疾患のみならず、精神疾患に対しても、糞便移植の臨床試験が実施中ないし予定されている昨今の状況です。

例えば、摂食障害（NCT03928808：第1相）、てんかん（ NCT02889627：第2/3相）、双極性うつ病（NCT03279224：第2/３相）、統合失調症のうつ状態（NCT04001439）、自閉症スペクトラム（NCT03426826：第1相、NCT03408886：第2相、NCT03829878：第2相、 NCT04182633：第2相）、アルツハイマー型認知症（NCT03998423：第1相）など各種疾患に対する臨床試験が世界中で動いています。

ここでは詳細に触れませんが、アリゾナ大学で行われた18名の自閉症に対する糞便移植の第1相試験の長期経過については驚くべき結果が報告されています（文献４）。オープン試験なので本当かどうかは全くわかりませんが。果たして無作為割付二重盲検試験の結果はどうでるでしょうか？

 

引用文献
１）Eran Blacher et al., Nature volume 572, pages 474–480(2019)
２）Burberry, A., Wells, M.F., Limone, F. et al. C9orf72 suppresses systemic and neural inflammation induced by gut bacteria. Nature (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2288-7
３）Cell. 2019 May 30;177(6):1600-1618.e17.
４）Sci Rep . 2019 Apr 9;9(1):5821