COVID-19パンデミックと精神医療
今回は、COVID-19パンデミックにおいて精神医療ができること、注意すべきことなどについて、おそらく現段階でアクセス可能な無料記事が比較的充実していると思われる、The Journal of Clinical PsychiatryのCommentaryより、重要と思われる情報を抜粋し、備忘録も兼ねてまとめておきたいと思います。
まず最初は、イタリア シエナ大学医学部のDr.Andrea Fagloliniらによる報告です１）。
シエナ大学は中央イタリア、ピサの斜塔などで有名なトスカーナ州に位置しています。
トスカーナ州の州都はフィレンツェです。
人口374万人強（2011年）のトスカーナ州に、4月15日現在で7666名（うち死亡556名）のCOVID-19陽性患者が確認されています。
人口比で島根県に置き換えると千数百名の患者が発生した状況に該当しますので、収容可能なベット数をはるかに超える患者数となっています（島根県でも同様の状況を早めに想定して、もしもの場合のためにホテルなど収容施設を県で確保してもらっておいたほうがいいのではないでしょうか）。
また非常事態において全従業員にマスクと同様にゴーグルも装着するようにしたことが記載されており、参考にしようと思います。
ちなみにイタリアでは4月15日現在1日あたり2500名を超える新規感染患者が報告され、500名以上の死者数が報告されていますが、新規患者数はピーク時の半分以下の数値となっており、緩やかにではありますが減少しているようです。
Fagloliniらによる報告では地域の中核機能を担う総合病院精神科において、何が起き、何をしてきたのか、現在までの経過がレポートされています。その概略は以下のようになります。
Dr.Andrea Fagloliniらによる報告
”COVID-19 Diary From a Psychiatry Department in Italy”
1月31日にローマで最初の3名の患者が発生した時には、まだシエナからは遠い場所での出来事と感じていました。
しかし2月中旬以降ロンバルディア州において急速に感染者数の増加が確認され始めてからは、状況が急変しました。3月22日までで4826名の医療従事者が感染しており、感染者数全体の9％が医療従事者でした。
これほどの状況の深刻さ、急速な感染拡大についてはほとんど想像していた人はいませんでした。
精神科についても、対応を速やかに行い、90%以上の外来診療が遠隔診療（ほとんどが電話）に切り替えられました。
通常の外来診療と同じだけの時間を電話診療に費やしました。
WhatsAppやFaceTimeなどのアプリを使用可能な患者については、これらアプリを使用したビデオ診療も十分に機能し、電話よりも効果的でした。
一部の重症患者のみ、対面での診療が行われました。
マスクは乏しく、ゴーグルも無かったため、素材や滅菌の方法も含めて自作のマスク作成法についての情報を共有し（安全性は低下するものの、何もしないよりもよいだろうということで）、正規のマスクやゴーグルが入手可能になるまで、全従業員に少なくとも眼鏡ないし眼鏡がない場合にはサングラス、および自作のマスクを着用するように推奨しました。
会議については、すべてビデオ通話に変更され、外来についても椅子の間隔を離すなどして、人が話している場合は少なくとも2m、くしゃみや咳をしている場合は少なくとも3m、呼吸をしているだけの場合は少なくとも1.5mの距離がとれるようにされました。
精神科の入院患者も制限され、必要最低限、絶対必要な入院に限定されました。
大学病院は、救急部とすべての入院病棟を2つの主要なエリアに分割することを決定しました。
COVIDエリアとNon-COVIDエリアで、病院内の異なる別々のエリアに配置されました。
精神科はnon-COVIDエリアでしたが、COVID陽性の精神疾患患者が入院した場合には、COVIDエリアに入院し、感染予防と管理のために職員を再教育し、リエゾンで対処しました。
北イタリアで、トスカーナ州よりもさらに感染状況が深刻な地域では、COVID陽性の精神疾患患者を、精神病棟に入院させる場合もあるようです。
そのような患者は通常、身体症状よりも精神症状がより重篤なケースになります。
一般的には、多くのCOVID陽性の精神疾患患者については、遠隔医療により自宅での精神疾患治療を行っています。
入院患者でCOVID陽性の場合には、COVIDエリアに入院していますが、精神症状が重篤で、暴力的行動が顕著な場合には、COVIDエリアに保護室を設けて、そこで処遇しています。
患者数が増加しているため、COVIDエリアの保護室が利用できない状況に備え、精神科病棟内の比較的大きな部屋をCOVID陽性患者のための保護室として使用できるように準備をしています。
精神科以外の部署の同僚たちは並外れた業務量と心理的負荷に直面しています。
そのうち何人かは不安や疲弊状態、無力感に陥り、精神的な健康が損なわれています。この状況を打開するため、私たちは個別の心理的サポートを提供するプログラムを開始しました。
特にCOVIDエリアで勤務する医療従事者を対象に、業務のシフト終了時にWhatsAppで提供されるビデオセッションを通じて、心理的サポートプログラムが提供されています。
一部の同僚は不眠や不安を発症し、時にそれが警告症状やパニックに発展する場合もあり、さらに退職という選択肢をとる人もいました。
そのような心理状態は、より合理的でない行動（マスク、ゴーグル、ガウンを着用しているときに注意を払わないなど）に結びついたり、ストレスにより生体の防御能を低下させうることを考えると、大きな苦痛であり危険でもあります。
このプログラムは、同僚たちがストレスを管理し、できるだけ多くの心理社会的健康を取り戻すことを支援する目的で行われています。
また、今後、より多くの医療従事者を支援することを目的としたグループプログラムを開始しようとしています。
これは、コミュニケーションを促進し、話し、経験を共有し、仕事の終わりに恐怖や希望を表現することを目的としたものです。
病院で働く人たちは、マスクと防護服を着用したまま長時間病院内で過ごし、時には他人（同僚を含む）を感染源の可能性があると見なしていることもあります。
仕事が終わったら、イタリア国民全員が自宅で過ごすことが義務づけられているため、家に帰る以外の選択肢はありません。
そのため、仕事の終わりには、自宅にいながら、インターネットを介して、グループで社会的な接触を提供することの利益があると考えられます。遠隔通話により、経験を共有し、お互いを慰め合う場を提供することは、特に家に誰もいない人たちにとって有益であると考えています。
以上Dr.Andrea Fagloliniらによる報告でした
危機的状況において、他の部署の同僚を心理的に支援するための機能としての精神科医療の必要性がわかります。
続いて、ワシントン大学医学部のDr. Ginger E. Nicolらによる、COVID-19パンデミックと精神医療についての総論的な解説２）になります。いくつかのポイントをかいつまんで引用します
Dr.Ginger E. Nocolらによる解説です。
"What Were You Before the War?"
Repurposing Psychiatry During the COVID-19 Pandemic.
パンデミックの心理的影響
不確実な状況や恐怖に長期間暴露されることは、メンタルヘルスに永続的な負の影響を及ぼしえます。
2013年にPublic Health Preparedness誌に”Posttraumatic Stress Disorder in Parents and Youth After Health-Related Disasters”との論文が掲載されました３）
驚くべきことに、この論文のintroductionに現在の状況が予測されています。”専門家は来世紀中には、1800万人から1億人が罹患し、89000人から20万7千人が死亡するパンデミックが起きることを予測している”とあります（現段階での死者は世界中で13万人以上とされています）。来世紀どころか論文がでてから7年後にパンデミックが生じてしまいました。
パンデミックの災害としての特徴は、他の多くの自然災害と異なり（被災者が集合する）、被災者の分離、隔離、検疫を要する点です。
そのため家族は引き離され、特に子供に対する影響に注意する必要があります。
カナダでのSARS流行後のPTSDの発生率は自然災害やテロと同程度（28.9％）であることが報告されています。
2009年のH1N1インフルエンザ流行における流行地域ないし2003年のSARS流行地域に在住していた398名の保護者へのアンケート調査（PCL-Cを用いて親のトラウマを測定し、PTSD-RIを用いて、親の報告により子供のトラウマ症状を測定した）により、隔離などを経験した親の25％がPTSDのリスクがあるとされ（非隔離経験者は7％）、隔離を経験した子の30％がPTSDリスクがあるとされました（非隔離では1.1％）。
このことはパンデミックに伴う隔離によるストレスによる親と子供に与える長期的影響を避けるため、コミュニケーションを促進するような迅速な介入が必要であることを示唆する結果といえます。
研究的視点の重要性
同時に重要な着眼点として、パンデミックの脅威とその精神衛生への影響を後世のために記録する義務があります。
具体的には精神疾患を有する人々はどのように対処しているのか？孤立、不確実性、必要なケアへのアクセスの欠如に対して、どのような反応を示しているのか？どのような戦略が機能しているのか？などの観点からの研究に取り組む必要があります。
治療薬の探索と向精神薬
最近のCOVID-19関連基礎研究では、69種類のFDA承認薬が、治療薬候補として報告されており５）、そのうちのいくつかは向精神薬に属します。
例えば、COVID-19に関連した肺および心臓の損傷はサイトカインストーム６）に起因していると言われており、免疫反応を最小限に抑える治療法が探索されています。
抗うつ薬の一部は、シグマ-1受容体（S1R）アゴニストとして作用し、S1Rの活性化は細胞ストレスを緩和し（小胞体ストレスセンサーであるIRE1の活性を阻害することで）、サイトカインの発現を抑制するといわれています。S1Rアゴニストは齧歯類では心保護作用があり、炎症反応を抑制し、敗血症動物モデルでは生存率を高めています。（S1Rアゴニストとしてはフルボキサミンやアミトリプチリンなどでしょうが、私個人的には、細胞内レセプターであるS1Rと抗うつ薬との関連性において、現実的な治療的有効性についてはとても懐疑的な立場です）
さらに、マウントサイナイ医科大学のDr. Joseph F. Goldbergは、”Psychiatry's Niche Role in the COVID-19 Pandemic”と題し４）、精神科医の役割について解説しています
Psychiatry's Niche Role in the COVID-19 Pandemic
アメリカでは多くの州や施設が、地域社会でパンデミックに関連した苦痛を感じている人のために、電話により精神保健の専門家にボランティアでサービスを提供するよう求めています。
カウンセリングサービスを提供する精神科医は、純粋なカウンセリング（主に能動的で共感的な傾聴によって定義される）とは別に、以下のような点に注意する必要があります。
（１）安全性のリスクと危険因子の評価（例えば、独居、経済的問題などの存在など）。ただし遠隔診療においては、アルコールやベンゾジアゼピンなどの使用障害についてのアセスメントが困難である問題がある
（２）病的水準の精神病理と非病理的レベルの苦痛の鑑別を行うこと。過去の病歴から現在再発し、より正式な介入を必要としている可能性があるかどうかの確認を行う。正常な不安状態（了解可能な範疇で無力化していない状態）と病的な不安状態（麻痺、非生産的な状態、無力化した状態など）を鑑別する。大きな人生の激変の後の「うつ病」については、悔しさやフラストレーションなどの情動変化を伴う場合よりも、無気力や絶望、失感情を伴う場合は、病的水準が高い可能性に注意する必要がある。
（３）外傷的出来事への暴露が将来の心的外傷後ストレス障害の素因となる可能性が高いかどうかを判断する。
（４）不眠症や不安感など、あまり病的ではない苦痛を伴う症状に対して、短期的な薬物療法が適切であるかどうかを判断する。
クライシスワークの基本的な治療の焦点は、
(a) 電話での支援、教育、スキルの提供を行う。適切な場合には的を絞った薬物療法を提供することで、人々の当面の身体的・情緒的苦痛を管理すること。
(b) 目に見える問題により良く対処し、解決するための戦略を考案し、実行することを支援すること
となります。
危機による「苦痛」には、一般的に不安、焦燥感、不眠、先入観、悲しみ、健康の喪失の恐れ、および孤立、孤独感が伴います。
身体的苦痛と自律神経亢進を軽減するための行動戦略には、リラクゼーションのテクニック、瞑想とマインドフルネス、運動、ヨガ、スピリチュアルな活動、（仮想的な）グループベースの支援などがあります。
具体的な問題解決の努力には、適応的な対処スキルを向上させ、日々の生活構造を維持すること、社会的な距離が離れている中で社会的孤立を最小限に抑えるためにインターネットの創造的な利用法を見つけること、育児、家庭教育、財政管理について戦略を練ること、不適応な対処スキル（例えば、悪い衝動の制御、物質使用や行動依存症、自傷行為、セルフケアの喪失）に対処することが含まれます
力動的見地からは、ストレスや恐怖により一部の人において退行が生じ、好訴的となったり、様々な権利の要求を起こしやすくなることに注意が必要です。（未熟な防衛機制が発動しやすくなるということですね。お店で執拗に攻撃的に店員さんにマスクを求めたりする一部の人の心理はこれでしょうか）
最後に第1線で働く同僚の健康に対するリエゾン活動。および精神科医自身のセルフケアの重要性について触れ締めくくられています。
この論文でも触れてありましたが、隔離下においてはアルコールに関する問題には注意したいものです。しかし遠隔医療では、この問題への介入がより困難となることもまた課題です。
１）Fagiolini A et al. J Clin Psychiatry. 2020 Mar 31;81(3). pii: 20com13357.
２）Nicol GE et al. J Clin Psychiatry. 2020 Apr 7;81(3). pii: 20com13373
３）Sprang G et al. Disaster Med Public Health Prep. 2013;7(1):105-110
４）Goldberg JF. J Clin Psychiatry. 2020 Apr 7;81(3). pii: 20com13363
５） Gordon DE et al. A SARS-CoV-2-human protein-protein interaction map reveals drug targets and potential drug-repurposing. bioRxiv website. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.002386v3. March 27, 2020.
６）. Mehta P, et al; Lancet. 2020;395(10229):1033–1034.
