相談室

１.入所申込み受付

• 主には居宅ケアマネジャー（以下CM）や入院先のメディカルソーシャルワーカーからの紹介で、相談申込みに家族が来苑。
• 申込みの際に「老健」の役割を説明。

２.療情報提供書（紹介状）を依頼

• 空床状況に応じ老健適応者か審議後、紹介状を依頼する。

３.訪問調査

• 家族立会いのもと訪問調査を行う。
• 調査では、本人と家族から身体状況・長谷川式スケール・生活歴・趣味嗜好を聞き取り、日常生活動作の確認を行う。⇒アセスメント
• 入院中の場合は、担当看護師から入院中の様子やリハ状況、検査データの情報を聞き、在宅の方はCMと各サービス事業者から情報を聞き取る。
• 調査後、主治医に報告し入所判定会議を行う。「可」の判定がでたら、収集した情報をもとにカルテを作成する。

４.入所前診察

• 家族付き添いのもと「入所前診察」に来苑してもらう。
• 入所時検査を行い主治医の診察後最終的な入所判定を行う。
• 判定後、本人・家族・施設CM・看護師・理学療法・、管理栄養士・支援相談員が参加しカンファレンスを行う。
• 契約

５.入所

• 入所前（後）訪問を行う。
• 入所時の「暫定施設サービス計画書（ケアプラン）」を作成し、本人・家族に説明を行い、同意を得てサインと印鑑をもらう。
• 「リハビリテーション実施計画書」「栄養ケア計画書」にもサイン押印、「個人情報について」の確認と「入所時リスクの説明書」に同意のサインをもらう。

６.カンファレンス

• 入所後2週間～1ヶ月で各職種がモニタリングと評価を行い、受け持ちが設定してカンファレンスを開催。
• 本プラン作成。
• 家族に本プランの説明を行う。⇒サイン、押印

７.サービス担当者会議

• 入所後3か月で評価を行いサービス担当者会議（入所継続検討会議）開催。
• 本人・家族の意向や心身の状態を考慮し、入所を継続しての支援が必要か、在宅復帰か、状態に見合った他施設を紹介するのかの検討を行う。
• 今後の方向性の結果により、それぞれの目標達成に向けたケアプランを作成する。
• 参加者：主治医、受け持ち看護師、受け持ち介護士、理学療法士、管理栄養士、介護支援専門員、支援相談員（場合によっては本人、家族、居宅CMの参加もある）
• 心身状態、家庭状況や介護度の変化がなければ、6か月後の開催。
• 日常生活動作の評価は、3か月ごとに行う

８.在宅復帰決定

• 居宅CMに連絡し、情報提供書を送る。
• 退所前訪問実施。（本人、理学療法士または施設CM、居宅CM、福祉用具事業者）
• 退所日を設定し、居宅CMが在宅サービスの調整を行う。
• 診療情報提供書（かかりつけ医へ）、退所時指導書の作成。

９.退所

• 退所時、居宅CMがサービス担当者会議を開催し、サービス事業者の目線合わせを行う。

１０.退所後訪問

• 退所後訪問実施（主に、理学療法士、施設CM、支援相談員他）し、在宅での様子や在宅でのサービス利用状況を確認。
• 課題があれば居宅CMに報告や提案を行う。